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3.2. La producción y las "dotaciones" de salud
Las variables explicativas de la función de producción de salud constituyen aún materia de discusión pero pueden ser aproximadas y sustentadas bajo una perspectiva económica. Si bien no hay consenso sobre el conjunto de insumos que determinan las condiciones de salud de una persona, hay algunas variables que tienen un efecto indudablemente relevante; por ejemplo, el consumo de nutrientes y las condiciones de higiene y salubridad del medio ambiente. A su vez, la edad ciertamente modifica las relaciones de producción entre los insumos y el resultado de salud. Las personas mayores (y los niños, que no son parte de este estudio) son más vulnerables a caer enfermas y se recuperan con mayor dificultad. Sin embargo, a partir de este punto, disminuye la certeza sobre la relevancia del resto de potenciales insumos de salud. El impacto del acceso a servicios de salud, por ejemplo, ha sido cuestionado, pero a pesar de ello Crémieux et al. (1999) afirman que el fracaso de los intentos de probar empíricamente este impacto se ha debido al empleo de datos en el ámbito internacional, intrínsecamente heterogéneos. Dos fuentes de heterogeneidad entre los países frustrarían esos ensayos: diferencias en la metodología de cálculo de las variables, y las diferencias raciales o genéticas. Empleando datos provinciales de un mismo país, Canadá, Crémieux (1999) halla un impacto significativo del gasto en salud sobre los índices locales de salud. La relevancia del impacto se mantendría robusta ante variaciones de la especificación de la ecuación de salud y, por ello, concluye que es la homogeneidad de sus datos el factor que permite demostrar la relevancia de los servicios de salud. Por otro lado, en los Estados Unidos, el estudio HIE (Rand Health Insurance Experiment) exploró diversas formas de seguros médicos y encontró que la mayor utilización de los servicios de salud sólo genera, mayormente, efectos débiles sobre el estado de salud. Los impactos más importantes ocurren en el caso de problemas crónicos de fácil solución (por ejemplo, alta presión sanguínea, miopía y caries). El nivel educativo del individuo es también un determinante potencial, en la medida en que permitiría un mejor cuidado de la propia salud (mejor aprovechamiento de los insumos disponibles, mejor cuidado de las condiciones higiénicas, mayor sensibilidad a síntomas de enfermedad). En el caso de los niños, diversos estudios muestran la relevancia de la educación de la madre. Además, a este impacto "directo" de la educación, se añade un efecto - ingreso, asociado a los mayores ingresos obtenidos por personas con un nivel más alto de educación. El efecto de la educación sobre la salud puede concretarse también a través de determinados hábitos a favor (o en contra) de la misma. Por ejemplo, el consumo de tabaco o bebidas alcohólicas tiende a generar problemas de salud. Por supuesto, también otros muchos factores distintos de la educación intervienen en la formación de estos hábitos. Por ello, éstos son considerados a veces como insumos en sí mismos, e incluidos como tales en la ecuación de salud (3.2). Lamentablemente, la ENAHO 98-II no ofrece información de este tipo. Asimismo, diversos estudios señalan que también el "stress" y las condiciones emocionales podrían modificar la función de producción de salud. Aun manteniendo constante el resto de insumos, situaciones persistentes de trabajo excesivo o de alta tensión elevarían la probabilidad de ocurrencia de problemas de salud. Cabe anotar que el grado del "stress" no es observable y es difícil de medir. A partir de la ENAHO 98-II, las horas de trabajo semanal constituyen la mejor aproximación. No obstante, considerando como individuos bajo "stress" a aquéllos con más de 60 horas, se obtiene para esa muestra un indicador de salud (50.9%) aun mayor que para los individuos restantes (45.1%)1. Este resultado se mantiene si se cambia a 50 ó 70 el número de horas crítico. Estudios recientes vienen empleando información sobre el nivel de responsabilidad o control en el trabajo para medir el potencial "stress" y obtienen un efecto significativo sobre las condiciones de salud. Una vertiente de la consideración del "stress" como determinante de la salud propone la desigualdad económica como una causa "social" del déficit en las condiciones de la salud. Una alta concentración de la riqueza en manos de un grupo reducido de la población generaría en el resto de individuos una tensión nociva para la salud. Las personas en condiciones de pobreza aspirarían a elevar sus niveles de consumo y se verían imposibilitadas de hacerlo en el corto plazo. El respaldo más fuerte de esta hipótesis se basa en comparaciones internacionales que reportan mejores indicadores de salud en los países con menor grado de desigualdad. En el caso del Perú, el Gráfico 3 relaciona ambas variables en el ámbito regional, empleando el índice de Gini para medir la concentración del ingreso. Los datos de la ENAHO 98-II no sugieren ninguna relación entre el índice de Gini y las condiciones de salud. Las regiones menos igualitarias en su distribución del ingreso (Lima metropolitana y la sierra centro y sur) presentan índices de salud similares al resto del país. Con la finalidad de explorar esta situación, se incluyó en las regresiones de salud el índice de Gini y se obtuvo que el impacto para la salud de las mujeres no es estadísticamente distinto de cero y, en el caso de los hombres, se llega a rechazar al 5% un coeficiente negativo para ese índice. Gráfico 3.1
1 Además, al incluir este indicador de "stress" en las regresiones de salud, se obtuvo coeficientes no significativos. Finalmente, la función de producción de salud depende también de la "dotación" de salud del individuo. En general, la literatura captura en la noción de "dotación" a un conjunto de características no observables propias de los individuos: rasgos inalterables (una cierta constitución física, por ejemplo) que resultan exógenos y aleatorios, y determinan algún resultado en el individuo (salud, capacidad de aprendizaje, productividad). Estas dotaciones son heterogéneas entre los individuos y podrían explicar gran parte de las disparidades en las condiciones de salud. Dentro de las dotaciones, diversos estudios señalan que características del individuo durante su infancia son factores fuertemente explicativos de determinados aspectos de su salud en la edad adulta. Muchas de ellas serían hereditarias (ciertas enfermedades de los padres); otras, consecuencias del cuidado recibido (nutrición), de la educación (el hábito de fumar) o del entorno (tensiones familiares). Lamentablemente, en la ENAHO 98-II, no hay información del individuo durante su niñez. En todo caso, es innegable la existencia de condiciones no controladas por el individuo adulto que afectan sus condiciones de salud. Más aún, las condiciones del desarrollo fetal marcarían la evolución posterior hasta el punto de dar lugar a la noción de "programación" fetal. Sin embargo, se trata de una línea de investigación pendiente en el país. Por otro lado, se podría obtener aproximaciones a las dotaciones de salud a través de información sobre las condiciones de salud de los padres. Por ejemplo, podría averiguarse si alguno de los padres ha sufrido (o fallecido) de diabetes, cáncer, problemas cardiacos o hipertensión. Adicionalmente, el "stress" podría medirse a través del patrón de consumo de calmantes o de ciertas vitaminas. |
