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4.4 LA SITUACION DE SALUD EN EL PERU Y EL PROCESO DE REFORMA DEL
SECTOR SALUD
Augusto Meloni Navarro*
Ernesto Gozzer Infante**
En este breve resumen se trata de dar una visi¢n panor mica de
la evoluci¢n de la situaci¢n de salud del Per£ en las £ltimas
d‚cadas y las tendencias que plantean los desaf¡os m s
importantes para las pr¢ximas; luego se hace un balance de los
principales logros y dificultades del sector salud, finalmente
se plantean los aspectos centrales de la reforma sectorial que
est proponiendo el ministerio de Salud.
ANTECEDENTES
A pesar de la profundidad de la crisis econ¢mica sufrida por
el Per£ en las dos d‚cadas recientemente pasadas, en los
£ltimos a¤os se han producido mejoras importantes en las
condiciones de salud de nuestra poblaci¢n. Sin embargo, la
velocidad con la que han cambiado los indicadores es variada
si la comparamos con el promedio mundial y la de otros pa¡ses
de la regi¢n y sobre todo si hacemos una comparaci¢n al
interior del pa¡s.
En promedio, a nivel mundial el incremento de la esperanza de
vida en los £ltimos cuarenta a¤os, ha sido mayor que durante
toda la etapa anterior de la historia de la humanidad: se ha
pasado de 40 a¤os en 1960 a 65 a¤os en 1990.
En el Per£, la esperanza de vida pas¢ de 45 a 67 a¤os,
respectivamente. Mientras que en Chile este mismo indicador
pas¢ de 56 a 76 y en Bolivia de 43 a 64 a¤os entre 1960 y
1990, respectivamente. De continuar esas tendencias se
espera que en el a¤o 2,000 la esperanza de vida en el Per£
llegue a los 69.8 a¤os.
* Director Oficina de Financiamiento Inversiones y Cooperaci¢n
Externa/Ministerio de Salud
** Consultor Programa Fortalecimiento de Servicios de
Salud/Ministerio de Salud
El gr fico siguiente es ilustrativo al respecto
La mortalidad general ha experimentado un descenso importante,
habiendo pasado de 21.6 en 1950 a 7.6 por mil habitantes en
1990, mientras que en Chile pas¢ de 14.4 a 6.4 y en Bolivia de
24.1 a 9.4 muertes por cada mil habitantes, para el mismo
per¡odo. Para el a¤o 2,000 llegar¡a a los 6.2 por mil.
En mortalidad infantil se observa un descenso m s lento. Esta
tasa disminuye de 92.1 a 54, descenso menor, por ejemplo, que
el de Chile que pas¢ de 120.3 a solo 15 o Cuba que disminuy¢
de 35.4 a 9 por cada mil nacidos vivos entre 1960 y 1993. De
acuerdo a proyecciones preliminares, este indicador ser en el
Per£ de 37 por mil en el a¤o 2 000. Los resultados
preliminares de la ENDES 1 996, apoyan estas proyecciones
(OEI/MINSA 1 995; INEI, proyecciones departamentales de
poblaci¢n 1 995-2 025, mayo 1 996 y OPS/OMS las condiciones de
salud de las Am‚ricas 1994).
La transici¢n demogr fica sigue su curso en nuestro pa¡s,
habiendo ahora una tendencia al crecimiento m s acelerado de
la poblaci¢n adulta y senil y el consecuente aumento de la
morbilidad por enfermedades cr¢nico degenerativas.
Por otro lado, se est comenzando a observar una tendencia al
repoblamiento de las zonas abandonadas como consecuencia de la
violencia pol¡tica. Esta nueva situaci¢n requerir de
cambios en la organizaci¢n de los servicios para atender de
manera m s eficaz y con el menor costo posible estas nuevas
necesidades.
Las tendencias de la morbimortalidad presentan un panorama
complejo, con una mezcla de enfermedades infecciosas
prevalentes, emergentes y reemergentes y el sostenido aumento
de las enfermedades cr¢nico-degenerativas, como se puede
apreciar en la siguiente gr fica.
La emergencia del SIDA plantea uno de los problemas de salud
p£blica m s serios, por los costos y el impacto social que
implica. Las 1,800 personas que se estima presentar n la
enfermedad en el a¤o 2000, lamentablemente ya est n
infectados, solo esperan el momento en que aparezcan los
s¡ntomas. Aqu¡ hay que prepararse para atender a estos
pacientes a la vez que se realizan intervenciones para
prevenir nuevos casos.
Las enfermedades inmunoprevenibles como el sarampi¢n, las
enfermedades diarr‚icas y la tuberculosis tienen una franca
tendencia al descenso. Esta tendencia se mantendr si la
cobertura de inmunizaciones contin£a por encima del 90% como
ahora, si se siguen mejorando las condiciones sanitarias, si
se mantiene la educaci¢n a la poblaci¢n y el financiamiento
del hasta ahora exitoso programa de control de tuberculosis.
Por otro lado, enfermedades como la Malaria podr¡a pasar de
35,000 casos en 1990 a casi 200,000 en el a¤o 2,000 si es que
las medidas tomadas no logran los efectos esperados
No hemos entrado en esta ocasi¢n a ver como se comportan cada
uno de estos indicadores en los diversos subgrupos
geogr ficos, et reos y socioecon¢micos pero como no escapa a
su conocimiento estos promedios enmascaran en casi todos los
casos las grandes diferencias que hay entre diferentes
localizaciones geogr ficas y grupos socioecon¢micos.
Para enfrentarlos con mayor especificidad estamos utilizando
el an lisis de brechas que muestra una tendencia a
profundizarse para indicadores como mortalidad infantil entre
departamentos de la costa y los del trapecio andino, esto ha
llevado a plantear mecanismos m s efectivos para hacer
realidad las prioridades de intervenci¢n, y est comenzando a
ser usado en la asignaci¢n presupuestal.
Logros del Sector Salud
El programa de inmunizaciones ha alcanzado logros muy
importantes, habi‚ndose pasado de una cobertura menor al 35%
para todas las vacunas en 1978 a m s del 90% a partir de 1994,
lo que traduce el esfuerzo de los servicios de salud para
hacer frente a los problemas prioritarios en el pa¡s.
Junto a ello, destacan, entre otros, logros como: la
erradicaci¢n de la poliomielitis, la baja letalidad de la
epidemia del c¢lera (solo 0.8% versus 15-20% en las epidemias
de Asia y µfrica), que sirvi¢ para mostrar no s¢lo las graves
deficiencias en cuanto a saneamiento ambiental sino la
preparaci¢n de los servicios, la capacidad organizativa de las
comunidades y el conocimiento adquirido por la poblaci¢n
acerca del tratamiento y prevenci¢n de las principales
enfermedades y las diarreicas en particular.
A partir de 1994, se hicieron efectivas algunas intervenciones
de car cter institucional dirigidas por el ministerio
orientadas a la focalizaci¢n del gasto social, a trav‚s del
Programa de Salud B sica para Todos, as¡ como al equipamiento,
y desarrollo gerencial promovido por el Programa de
Fortalecimiento de los Servicios de Salud.
Con ellos se viene alcanzando un gran impacto, incrementando
la disponibilidad y el acceso a los servicios para la
poblaci¢n de m s bajos recursos. Ambos programas, incorporan
los principios en los que se sustenta la Atenci¢n Primaria a
la Salud, como son: la capacitaci¢n de personal, el uso de
tecnolog¡as apropiadas, el aprovisionamiento de insumos
cr¡ticos, la acci¢n interinstitucional, la cooperaci¢n
internacional y el costo racional para la poblaci¢n y el pa¡s.
De ese modo, a trav‚s de las acciones regulares del sector y
mediante proyectos adicionales financiados con fondos del
tesoro p£blico y los provenientes de la cooperaci¢n
internacional, se procura revertir el deterioro que sufrieron
los servicios de salud en la d‚cada pasada.
Por otro lado, una experiencia a destacar es el
fortalecimiento de la capacidad organizativa de la comunidad
que cuenta ahora con los Comit‚s Locales de Administraci¢n de
Salud, por intermedio de los cuales participa de manera
efectiva en la gesti¢n de los servicios de salud de su
localidad. Actualmente, cerca de 500 centros y puestos de
salud funcionan con esa modalidad, que progresivamente esta
siendo expandida a otros establecimientos, luego de las
evaluaciones realizadas a los primeros dieciocho meses de
funcionamiento.
Dificultades
A pesar de los estos logros antes referidos, es preciso
se¤alar que los promedios nacionales mencionados encubren las
enormes diferencias que hay entre las zonas menos favorecidas
del pa¡s con aquellas de mayor desarrollo.
De otro lado, la mayor dificultad para avanzar hacia salud
para todos ha sido la severa crisis socio econ¢mica que el
pa¡s sufri¢ durante la d‚cada de los ochenta expresada en
hiperinflaci¢n, violencia subversiva e inestabilidad pol¡tica.
La estrategia de Atenci¢n Primaria de Salud no tuvo su
correspondencia o correlato econ¢mico y tecnol¢gico pues se
continu¢ privilegiando el financiamiento de los hospitales
p£blicos que consumen una gran proporci¢n del presupuesto
p£blico en salud. Igualmente, no hubo un apoyo real a los
lineamientos de pol¡tica que incorporaron elementos de
atenci¢n primaria de salud.
Las orientaciones de la reforma del sector salud
Los Lineamientos de Pol¡ticas de Salud proponen la renovaci¢n
metodol¢gica y conceptual del quehacer sanitario.
Los cinco grandes lineamientos de pol¡tica del sector salud
son: garantizar el acceso universal a los servicios de salud
p£blica y atenci¢n individual, priorizando los sectores m s
pobres y vulnerables; modernizar el sector salud,
incorpor ndolo a la revoluci¢n cient¡fico-tecnol¢gica y
renovando los enfoques en salud; reestructurar el sector en
funci¢n de una mayor accesibilidad, competitividad y calidad
en la atenci¢n de la salud; prevenir y controlar los problemas
prioritarios de salud; y promover condiciones y estilos de
vida saludables.
En estos momentos, se est desarrollando una gran estrategia
que es al mismo tiempo una gran oportunidad: la reforma del
sector salud. Uno de los puntos m s importantes es que pone al
tema de salud en un lugar privilegiado dentro de la discusi¢n
a nivel nacional y refuerza la importancia que el gobierno
debe dar a los sectores sociales y al de salud en particular.
En pocas palabras, se puede decir que la reforma busca
mejorar el acceso a los servicios de salud, modernizando las
instituciones y recuperando la capacidad de liderazgo,
apoyando la participaci¢n activa tanto del sector p£blico
como privado. Pero tambi‚n, cambiando la cultura institucional
centr ndola en el usuario, mejorando la equidad, la
eficiencia, eficacia y efectividad de los servicios de salud.
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