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5.3. PERU: MAPAS DE SALUD COMO INSTRUMENTOS DE INVERSION SOCIAL
Miguel Cruz
Ministerio de Salud
Lima, Per
I. INTRODUCCION
En los ltimos aos se han desarrollado algunas metodologas
para la evaluacin y vigilancia de la situacin de salud de los
diferentes sectores de la poblacin con fines de poltica social y
especficamente para la ejecucin de proyectos de inversin social. En
ese sentido, el anlisis de la situacin de salud segn condiciones de
vida pone nfasis en las desigualdades e inequidades detectadas en la
poblacin; la salud entonces no aparece como un hecho aislado, en la
medida que existen factores de riesgo que permiten explicarla (indica-
dores socioeconmicos, demogrficos y culturales).
Los mapas de salud son una herramienta que nos permite catego-
rizar desde un punto de vista espacial la situacin de salud en los
diferentes mbitos geogrficos, con la finalidad de identificar las
reas crticas del pas, focalizar la asignacin de recursos en los
grupos ms vulnerables, y optimizar la toma de decisiones en las
polticas y estrategias de intervencin de las autoridades del sector.
En el Per existen organismos pioneros en la elaboracin de mapas de
salud: el Banco Central de Reserva fue uno de ellos, con la
publicacin del Mapa de salud del Per, basado en informacin del
Censo de poblacin y vivienda del ao 1981.
La Oficina de Estadsticas e Informtica del Ministerio de Salud,
ha preparado El mapa de salud del Per, con informacin de nivel
departamental para el ao 1991 y el ao 1993. Asimismo, se ha
elaborado el Mapa de salud a nivel provincial con informacin para
el ao 1993, estando en proyecto la elaboracin de mapas de salud a
nivel distrital, por lo que es necesario el fortalecimiento de los
sistemas de informacin a nivel local.
II. METODOLOGIA DEL MAPA DE SALUD DEPARTAMENTAL 1991
Variables
La unidad geogrfica de anlisis considerada en este trabajo es
el departamento. La carencia de informacin desagregada, la cobertura
incompleta, los sesgos y las omisiones a ese nivel de desagregacin,
restringieron el nmero de indicadores vlidos para el primer momento
de recoleccin de datos.
Los indicadores incluidos en el anlisis son promedios de la
poblacin de cada departamento. Por lo tanto, no explican las dife-
renciales existentes al interior de cada uno de ellos.
La eleccin de los indicadores es una de las etapas ms impor-
tantes y que requiere la mayor atencin, principalmente tratndose de
un estudio como el realizado. La idea en principio fue definir un
grupo de variables que se relacionen directa e indirectamente con
aspectos de la salud de la poblacin peruana.
Se identific un conjunto de 23 variables agrupadas de acuerdo a
diferentes dimensiones del estado de salud. stas son las siguientes:
Perfil demogrfico:
1. Porcentaje de poblacin urbana.
2. Densidad poblacional (habitantes por km2).
3. Tasa bruta de natalidad (por cada mil habitantes).
4. Tasa bruta de mortalidad (por cada mil habitantes).
5. Tasa de mortalidad infantil (por mil nacidos vivos).
6. Tasa global de fecundidad (nmero de hijos por mujer).
7. Esperanza de vida al nacer (aos).
Caractersticas socioeconmicas:
8. Tasa de analfabetismo.
9. Tasa de escolaridad.
10. Alumnos por docente.
11. Total de escuelas.
12. Nmero de docentes.
13. Porcentaje de poblacin econmicamente activa.
14. Delitos contra la vida, el cuerpo y la salud.
Morbilidad y mortalidad:
15. Casos notificados de IRA.
16. Porcentaje de defunciones por IRA en menores de 5 aos.
Servicios y recursos de salud:
17. Cobertura de vacunacin antipoliomieltica.
18. Camas por habitantes.
19. Rendimientos.
20. Mdicos por habitantes.
21. Gastos per cpita en salud.
22. Presupuesto ejecutado en salud.
Medio ambiente y salud ambiental:
23. Cobertura de luz, agua y desage.
Los siete primeros indicadores miden la dinmica demogrfica
peruana donde estaran afectando al mejor desarrollo de su salud. La
proporcin de la poblacin econmicamente activa medira el potencial
de poblacin en edad de trabajar y que mostrara una mayor o menor
capacidad de acceso a los servicios de salud. El indicador de
violencia seleccionado se refiere a la proporcin de delitos contra la
vida, el cuerpo y la salud. Los ocho indicadores siguientes estn
relacionados directamente con la salud. La cobertura de luz, agua y
desage nos da informacin sobre las condiciones de saneamiento y del
medio ambiente.
Algoritmo
Al igual que en el estudio del Banco Central de Reserva, se
aplic al conjunto de las 23 variables un anlisis de correlacin. De
stas, slo 16 cumplieron con el requisito de presentar correlaciones
inferiores a 95 % y superiores a 60 % con una o ms de las variables
restantes. Este criterio, aunque parezca arbitrario, garantiza la
exclusin de variables fuertemente correlacionadas o redudantes (para
evitar efecto de colinealidad), y de aquellas dbilmente correlacio-
nadas o que se comportan de manera diferente al conjunto de variables
principales.
Las 16 variables seleccionadas fueron las siguientes:
1. Porcentaje de poblacin urbana.
2. Densidad poblacional (habitantes por km2).
3. Tasa bruta de natalidad (por mil habitantes).
4. Tasa bruta de mortalidad (por mil habitantes).
5. Tasa de mortalidad infantil (por mil nacidos vivos).
6. Tasa global de fecundidad (nmero de hijos por mujer).
7. Esperanza de vida al nacer (aos).
8. Tasa de analfabetismo.
9. Tasa de escolaridad.
10. Total de escuelas.
11. Nmero de docentes.
12. Mdicos por habitantes.
13. Camas por habitantes.
14. Gasto per cpita en salud.
15. Presupuesto ejecutado en salud.
16. Delitos contra la vida, el cuerpo y la salud.
De estas fueron eliminadas cinco variables (tasa de escolaridad,
total de escuelas, nmero de docentes, presupuesto ejecutado en salud
y delitos contra la vida, el cuerpo y la salud), debido a que slo
presentaban correlaciones significativas con apenas una o dos
variables, siendo que estas ltimas ya estaban incluidas en el
anlisis final. Quedaron as, once indicadores.
Luego se elimin la tasa bruta de natalidad, debido a que su
inclusin podra compensar en direccin contraria el efecto de la tasa
de mortalidad infantil sobre el indicador global. Tambin se elimin
la densidad poblacional. A los nueve indicadores restantes se adicion
el porcentaje de viviendas con luz, agua y desage, debido a la
importancia que se le atribuye a los factores de riesgo en saneamiento.
De esta manera quedaron diez indicadores, los cuales sirvieron para
calcular el ndice general de salud y para realizar el ordenamiento
final de los departamentos de acuerdo a sus niveles de salud.
Las variables que quedaron fueron:
1. Porcentaje de poblacin urbana.
2. Tasa bruta de mortalidad (TBM).
3. Tasa de mortalidad infantil (TMI).
4. Tasa global de fecundidad (TGF).
5. Esperanza de vida al nacer.
6. Tasa de analfabetismo.
7. Cobertura de luz, agua y desage.
8. Mdicos por habitantes.
9. Camas por habitantes.
10. Gasto per cpita en salud.
Estas variables fueron incluidas en un anlisis conjunto, donde
fueron estandarizadas (restndole a cada valor su media y dividiendo
la diferencia por la desviacin estndar), tomndose en seguida el
promedio simple de los indicadores estandarizados para cada
departamento, conformando as un ndice de nivel de salud que permite
ordenar los 25 departamentos en una escala de mayor a menor nivel de
salud, pudindose identificar puntos de corte entre grupos de departa-
mentos a fin de conformar estratos departamentales.
Para el clculo de promedios se invirtieron los signos de los
indicadores TBM, TMI, TGF y tasa de analfabetismo, debido a que altos
valores de ellos derivan en bajos niveles de salud. Por ejemplo, una
alta tasa de mortalidad infantil se relaciona con bajos niveles de
salud.
III. METODOLOGIA DEL MAPA DE SALUD DEPARTAMENTAL 1993
Variables
En la elaboracin del Mapa de salud 1991 se defini el grupo de
variables que se incluyen en el estudio por tener entre ellas alta
correlacin, y que conforman las variables que definen la situacin de
salud. En el presente trabajo se mantiene tal definicin. Pero debido
a que en las publicaciones del Instituto Nacional de Estadsticas e
Informtica no figura, para el ao 1993, el porcentaje de viviendas
con luz, agua y desage, se ha decidido considerar el porcentaje de
hogares en viviendas sin luz, agua y desage, en lugar de ste, para
no dejar de incluir una variable que explique la situacin de
saneamiento y as no quebrar la definicin bsica establecida. Luego
tenemos que las variables utilizadas son:
1. Porcentaje de hogares en viviendas sin luz, agua y desage.
2. Porcentaje de poblacin urbana.
3. Tasa bruta de mortalidad.
4. Tasa de mortalidad infantil.
5. Tasa global de fecundidad.
6. Esperanza de vida al nacer.
7. Tasa de analfabetismo.
8. Mdicos por habitantes.
9. Camas por habitantes.
10. Gastos en salud por habitante.
Algoritmo
Al someter estas variables a un anlisis de correlaciones,
observamos que entre ellas hay altas correlaciones excepto en el gasto
por habitante, pero no se le excluye por mantener la definicin del
nivel de salud ya establecida y porque, adems, el nivel de
explicacin de la primera componente principal no es bajo.
Para el tratamiento de los datos, se ha utilizado la tcnica
estadstica del anlisis de componentes principales que se resume en
lo siguiente: las componentes principales son un grupo de variables
donde cada una es una suma ponderada de todos los indicadores
considerados, de forma tal que ellas no estn correlacionadas entre s.
Cada componente contribuye a la variabilidad total con un porcentaje
asociado. La contribucin est ordenada de mayor a menor; as, la
primera componente tiene el mayor aporte, la segunda componente tiene
la segunda mayor participacin, y la ltima componente tiene la menor
contribucin de todas.
Para calcular las componentes principales se procede de la
siguiente manera: a la matriz de correlaciones R de los indicadores se
le calcula el par (li,bi), donde li es el valor propio de R y es bi su
vector propio asociado; luego se ordenan los valores propios:
l1>l2>l3>l4>.........>l10
y la i-sima componente sera:
yi = bitX = bi1X1 +bi2X2 +bi3X3 + ... +bi10X10
donde X es la matriz de datos. El valor li es tambin la varianza de
gi y por estar ordenado, la primera componente principal tiene la
mayor variabilidad y por lo tanto su contribucin a la variabilidad
total es mayor.
Usando slo la primera componente obtenemos ms del 70% de
aporte a la variabilidad total que consideramos aceptable, y a esta
componente la hemos denominado nivel de salud. Luego se ordena el
nivel de salud de mayor a menor y se procede a estratificar el ndice
en cinco intervalos (estratos) cuyas amplitudes son iguales.
En el proceso se utiliza la matriz de correlaciones y no la
matriz de varianzas/covarianzas, a fin de trabajar con las variables
estandarizadas estadsticamente; esto permite evitar el efecto de
escala.
IV. METODOLOGIA DEL MAPA DE SALUD PROVINCIAL 1993
Variables
En la elaboracin del mapa de salud provincial se quiso mantener
los mismos indicadores que en el mapa de salud departamental de 1991,
con la finalidad de mantener la definicin establecida para el ndice
denominado nivel de salud, pero la carencia de informacin desagregada
hasta el nivel provincial, as como los sesgos y omisiones, en algunos
casos, nos llev a considerar variables que diferan del grupo de
variables para el mapa de salud departamental. As, diremos que en el
inicio del estudio se consideraron variables como cobertura de
vacunacin, variables demogrficas y de recursos, algunas de las
cuales al ser sometidas al anlisis de correlaciones fueron depuradas
quedando las que a continuacin se mencionan:
1. Porcentaje de poblacin urbana.
2. Tasa de mortalidad infantil.
3. Porcentaje de analfabetismo.
4. Mdicos por habitantes.
5. Camas por habitantes.
6. Porcentaje de desnutricin crnica.
7. Porcentaje de viviendas sin agua.
8. Porcentaje de viviendas sin desage.
Algoritmo
Para el anlisis de los datos se us la tecnica estadstica de
anlisis de componentes principales.
A la matriz de correlaciones R se le extrae el par (li,bi),
donde li es el valor propio de R y bi es su vector propio asociado;
luego se ordenan los valores propios de modo que l1> l2 > l3 > ... >
l8 para encontrar los valores de la siguiente combinacin lineal:
yi = bix = bi1X1 +bi2X2 +bi3X3 + ... + bi8X8
A esta combinacin lineal se le llama la i-sima componente
principal. Hay que mencionar que la variabilidad total es la suma de
los valores propios de R:
Variabilidad total = l1 > l2 > l3 > ... >l8
y que la componente yi tiene varianza li; como los li estn ordenados,
l1 (la primera componente) tiene la mayor parte de la variabilidad
total, l2 (la segunda componente) tiene la segunda mayor parte de la
variabilidad total, y as l8 (la ltima componente principal) tiene la
menor parte de todas en la variabilidad total. Entonces, la primera
componente principal es el nivel de salud que estbamos buscando.
Luego se procede a ordenar descendentemente el ndice de nivel
de salud y se agrupan los resultados en cinco intervalos de igual
amplitud, que vendran a ser los estratos.
LA SITUACION DE LA SALUD EN EL PERU: 1981, 1991, 1993
Ŀ
MAPA DE SALUD 1981 (a) MAPA DE SALUD 1991(b) MAPA DE SALUD 1993 (b)
Estrato I Estrato I Estrato I
Lima Lima-Callao Callao
Callao Moquegua Lima
Moquegua Moquegua
Ica Ica
Tacna Estrato II
Arequipa Tacna Estrato II
Lambayeque Arequipa Tacna
La Libertad Lambayeque Arequipa
Madre de Dios Lambayeque
Estrato II La Libertad La Libertad
Madre de Dios Tumbes
Tumbes Estrato III
Ucayali Tumbes Estrato III
Junn Ucayali Madre de Dios
Loreto Junn Junn
Ancash Loreto San Martn
Piura Ancash Ancash
San Martn Piura Ucayali
Pasco San Martn Pasco
Piura
Estrato III Estrato IV Loreto
Amazonas Pasco
Hunuco Amazonas Estrato IV
Puno Hunuco Amazonas
Cajamarca Puno Cajamarca
Cusco Cajamarca Puno
Ayacucho Hunuco
Apurmac Estrato V Cusco
Huancavelica Cusco Ayacucho
Ayacucho
Apurmac Estrato V
Huancavelica Apurmac
Huancavelica
Fuente: (a) Banco Central de Reserva del Per
(b) Oficina de Estadsticas e Informacin, Ministerio de Salud.
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INDICADORES UTILIZADOS EN EL MAPA DE SALUD
PROVINCIAL 1993
1. Porcentaje de poblacin urbana.
2. Tasa de mortalidad infantil.
3. Porcentaje de analfabetismo femenino.
4. Mdicos por habitantes.
5. Camas por habitantes.
6. Porcentaje de desnutricin crnica.
7. Porcentaje de viviendas sin agua.
8. Porcentaje de viviendas sin desague.
COMPARACION DE INDICADORES UTILIZADOS
PARA LOS MAPAS DE 1981, 1991 Y 1993
Ŀ
MAPA DE SALUD 1981 MAPA DE SALUD 1991 MAPA DE SALUD 1993
- Porcentaje de hijos sobrevivientes - Porcentaje de viviendas con luz, agua y - Porcentaje de viviendas con luz, agua y
madres de 15 a 29 aos. desague. desague.
- Porcentaje de viviendas - Porcentaje de poblacin urbana - Porcentaje de poblacin urbana.
- Porcentaje de viviendas - Tasa bruta de mortalidad. - Tasa bruta de mortalidad.
- Mdicos por habitantes. - Tasa de mortalidad infantil - Tasa de mortalidad infantil.
- Enfermedades por habitantes - Tasa global de fecundidad - Tasa global de fecundidad.
- Consultas mdicas por habitantes - Esperanza de vida al nacer - Esperanza de vida al nacer.
- Egresos hospitalarios por habitante - Tasa de analfabetismo. - Tasa de analfabetismo.
- Camas por habitantes. - Mdicos por habitantes. - Mdicos por habitantes.
- Porcentaje de poblacin ocupada - Gasto per cpita en salud - Gasto por habitante.
asegurada.
SITUACION DE SALUD EN EL PERU: 1993.
RESULTADO DEL MAPA DE SALUD PROVINCIAL
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ESTRATO I ESTRATO III
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ILO MOQ PAITA PIU
CALLAO CALL CASMA ANC
JORGE BASADRE TAC PASCO PAS
LIMA LIM PIURA PIU
TALARA PIU MAYNAS LOR
TRUJILLO LIB CORONEL PORTILLO UCA
ICA ICA ZARUMILLA TUM
YAULI JUN HUANCAYO JUN
CHICLAYO LAM LEONCIO PRADO HCO
ASCOPE LIB HUARAZ ANC
TACNA TAC CHACHAPOYAS AMA
CANDARAVE TAC
Ĵ CANTA LIM
LAMBAYEQUE LAM
ESTRATO II PUNO PUN
AREQUIPA ARE HUALLAGA SMT
SANTA ANC MOYOBAMBA SMT
NAZCA ICA CARAVELI ARE
MARISCAL NIETO MOQ CONTRALMIRANTE VILLAR TUM
CUSCO CUS CASTILLA ARE
PISCO ICA MARISCAL CACERES SMT
CHINCHA ICA HUAROCHIRI LIM
PACASMAYO LIB TARATA TAC
CHEPEN LIB FERREAFE LAM
BARRANCA LIM TARMA JUN
CAETE LIM RIOJA SMT
HUARMEY ANC HUANUCO HCO
HUAURA LIM TOCACHE SMT
ISLAY ARE HUAMANGA AYA
TAMBOPATA MDD JAUJA JUN
TUMBES TUM
SAN ROMAN PUN
HUARAL LIM
PALPA ICA
SAN MARTIN SMT
CAMANA ARE
TAHUAMANU MDD
SULLANA PIU
Fuente: Oficina de Estadstica e Informtica, Ministerio de Salud.
SITUACION DE SALUD EN EL PERU: 1993.
RESULTADO DEL MAPA DE SALUD PROVINCIAL
Ŀ
ESTRATO IV
Ĵ
OXAPAMPA PAS PALLASCA ANC
PADRE ABAD UCA EL COLLAO PUN
CONTUMAZA CAJ LUCANAS AYA
JUNIN JUN AZANGARO PUN
CHANCHAMAYO JUN ALTO AMAZONAS LOR
MORROPON PIU PUERTO INCA HCO
GRAL. SANCHEZ CERRO MOQ UTCUBAMBA AMA
YAUYOS LIM CELENDIN CAJ
RODRIGUEZ DE MENDOZA AMA MARISCAL RAMON CASTILLA LOR
BELLAVISTA SMT HUANCANE PUN
BOLOGNESI ANC LUYA AMA
BONGARA AMA SATIPO JUN
JAEN CAJ URUBAMBA CUS
CAJAMARCA CAJ CHOTA CAJ
CONDESUYOS ARE CANCHIS CUS
PICOTA SMT UCAYALI LOR
CHUCUITO PUN REQUENA LOR
AIJA ANC LA CONVENCION CUS
MELGAR PUN ESPINAR CUS
ABANCAY APU MOHO PUN
LAMAS SMT SANTA CRUZ CAJ
RECUAY ANC CAJABAMBA CAJ
LAMPA PUN EL DORADO SMT
CORONGO ANC SAN MARCOS CAJ
OCROS ANC ASUNCION ANC
BAGUA AMA DANIEL ALCIDES CARRION PAS
OYON LIM HUANCAVELICA HVC
PAUCAR DEL SARA SARA AYA MANU MDD
YUNGUYO PUN BOLIVAR LIB
CAYLLOMA ARE HUANTA AYA
OTUZCO LIB JULCAN LIB
CONCEPCION JUN CUTERVO CAJ
SANTIAGO DE CHUCO LIB SAN MIGUEL CAJ
CAJATAMBO LIM CASTROVIRREYNA HVC
HUAYLAS ANC
SAN ANTONIO DE PUTINA PUN
PARINACOCHAS AYA
Fuente: Oficina de Estadstica e Informtica, Ministerio de Salud.
SITUACION DE SALUD EN EL PERU: 1993
RESULTADO DEL MAPA DE SALUD PROVINCIAL
Ŀ
ESTRATO V
Ĵ
HUAYTARA HVC PAUCARTAMBO CUS
AMBO HCO ACOBAMBA HVC
SAN PABLO CAJ ATALAYA UCA
PURUS UCA CONDORCANQUI AMA
HUALGAYOC CAJ CHINCHEROS APU
SANDIA PUN CHURCAMPA HVC
HUARI ANC MARISCAL LUZURIAGA ANC
ANTABAMBA APU PACHITEA HCO
HUAMALIES HCO PARURO CUS
CALCA CUS ANGARAES HVC
LORETO LOR HUACAYBAMBA HCO
SUCRE AYA MARAON HCO
ANTONIO RAYMONDI ANC CARLOS F. FITZCARRALD ANC
SAN IGNACIO CAJ CANAS CUS
HUANCA SANCOS AYA CHUMBIVILCAS CUS
SIHUAS ANC COTABAMBAS APU
POMABAMBA ANC
SANCHEZ CARRION LIB
CARHUAZ ANC
LA MAR AYA
VICTOR FAJARDO AYA
ANDAHUAYLAS APU
ANTA CUS
LA UNION ARE
CARABAYA PUN
AYABACA PIU
PATAZ LIM
YUNGAY ANC
DOS DE MAYO HCO
ACOMAYO CUS
QUISPICANCHIS CUS
VILCASHUAMAN AYA
GRAU APU
AYMARAES APU
HUANCABAMBA PIU
CANGALLO AYA
TAYACAJA HVC
Fuente: Oficina de Estadstica e Informtica, Ministerio de Salud.
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