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Ŀ 5.3. PERU: MAPAS DE SALUD COMO INSTRUMENTOS DE INVERSION SOCIAL Miguel Cruz Ministerio de Salud Lima, Per I. INTRODUCCION En los ltimos aos se han desarrollado algunas metodologas para la evaluacin y vigilancia de la situacin de salud de los diferentes sectores de la poblacin con fines de poltica social y especficamente para la ejecucin de proyectos de inversin social. En ese sentido, el anlisis de la situacin de salud segn condiciones de vida pone nfasis en las desigualdades e inequidades detectadas en la poblacin; la salud entonces no aparece como un hecho aislado, en la medida que existen factores de riesgo que permiten explicarla (indica- dores socioeconmicos, demogrficos y culturales). Los mapas de salud son una herramienta que nos permite catego- rizar desde un punto de vista espacial la situacin de salud en los diferentes mbitos geogrficos, con la finalidad de identificar las reas crticas del pas, focalizar la asignacin de recursos en los grupos ms vulnerables, y optimizar la toma de decisiones en las polticas y estrategias de intervencin de las autoridades del sector. En el Per existen organismos pioneros en la elaboracin de mapas de salud: el Banco Central de Reserva fue uno de ellos, con la publicacin del Mapa de salud del Per, basado en informacin del Censo de poblacin y vivienda del ao 1981. La Oficina de Estadsticas e Informtica del Ministerio de Salud, ha preparado El mapa de salud del Per, con informacin de nivel departamental para el ao 1991 y el ao 1993. Asimismo, se ha elaborado el Mapa de salud a nivel provincial con informacin para el ao 1993, estando en proyecto la elaboracin de mapas de salud a nivel distrital, por lo que es necesario el fortalecimiento de los sistemas de informacin a nivel local. II. METODOLOGIA DEL MAPA DE SALUD DEPARTAMENTAL 1991 Variables La unidad geogrfica de anlisis considerada en este trabajo es el departamento. La carencia de informacin desagregada, la cobertura incompleta, los sesgos y las omisiones a ese nivel de desagregacin, restringieron el nmero de indicadores vlidos para el primer momento de recoleccin de datos. Los indicadores incluidos en el anlisis son promedios de la poblacin de cada departamento. Por lo tanto, no explican las dife- renciales existentes al interior de cada uno de ellos. La eleccin de los indicadores es una de las etapas ms impor- tantes y que requiere la mayor atencin, principalmente tratndose de un estudio como el realizado. La idea en principio fue definir un grupo de variables que se relacionen directa e indirectamente con aspectos de la salud de la poblacin peruana. Se identific un conjunto de 23 variables agrupadas de acuerdo a diferentes dimensiones del estado de salud. stas son las siguientes: Perfil demogrfico: 1. Porcentaje de poblacin urbana. 2. Densidad poblacional (habitantes por km2). 3. Tasa bruta de natalidad (por cada mil habitantes). 4. Tasa bruta de mortalidad (por cada mil habitantes). 5. Tasa de mortalidad infantil (por mil nacidos vivos). 6. Tasa global de fecundidad (nmero de hijos por mujer). 7. Esperanza de vida al nacer (aos). Caractersticas socioeconmicas: 8. Tasa de analfabetismo. 9. Tasa de escolaridad. 10. Alumnos por docente. 11. Total de escuelas. 12. Nmero de docentes. 13. Porcentaje de poblacin econmicamente activa. 14. Delitos contra la vida, el cuerpo y la salud. Morbilidad y mortalidad: 15. Casos notificados de IRA. 16. Porcentaje de defunciones por IRA en menores de 5 aos. Servicios y recursos de salud: 17. Cobertura de vacunacin antipoliomieltica. 18. Camas por habitantes. 19. Rendimientos. 20. Mdicos por habitantes. 21. Gastos per cpita en salud. 22. Presupuesto ejecutado en salud. Medio ambiente y salud ambiental: 23. Cobertura de luz, agua y desage. Los siete primeros indicadores miden la dinmica demogrfica peruana donde estaran afectando al mejor desarrollo de su salud. La proporcin de la poblacin econmicamente activa medira el potencial de poblacin en edad de trabajar y que mostrara una mayor o menor capacidad de acceso a los servicios de salud. El indicador de violencia seleccionado se refiere a la proporcin de delitos contra la vida, el cuerpo y la salud. Los ocho indicadores siguientes estn relacionados directamente con la salud. La cobertura de luz, agua y desage nos da informacin sobre las condiciones de saneamiento y del medio ambiente. Algoritmo Al igual que en el estudio del Banco Central de Reserva, se aplic al conjunto de las 23 variables un anlisis de correlacin. De stas, slo 16 cumplieron con el requisito de presentar correlaciones inferiores a 95 % y superiores a 60 % con una o ms de las variables restantes. Este criterio, aunque parezca arbitrario, garantiza la exclusin de variables fuertemente correlacionadas o redudantes (para evitar efecto de colinealidad), y de aquellas dbilmente correlacio- nadas o que se comportan de manera diferente al conjunto de variables principales. Las 16 variables seleccionadas fueron las siguientes: 1. Porcentaje de poblacin urbana. 2. Densidad poblacional (habitantes por km2). 3. Tasa bruta de natalidad (por mil habitantes). 4. Tasa bruta de mortalidad (por mil habitantes). 5. Tasa de mortalidad infantil (por mil nacidos vivos). 6. Tasa global de fecundidad (nmero de hijos por mujer). 7. Esperanza de vida al nacer (aos). 8. Tasa de analfabetismo. 9. Tasa de escolaridad. 10. Total de escuelas. 11. Nmero de docentes. 12. Mdicos por habitantes. 13. Camas por habitantes. 14. Gasto per cpita en salud. 15. Presupuesto ejecutado en salud. 16. Delitos contra la vida, el cuerpo y la salud. De estas fueron eliminadas cinco variables (tasa de escolaridad, total de escuelas, nmero de docentes, presupuesto ejecutado en salud y delitos contra la vida, el cuerpo y la salud), debido a que slo presentaban correlaciones significativas con apenas una o dos variables, siendo que estas ltimas ya estaban incluidas en el anlisis final. Quedaron as, once indicadores. Luego se elimin la tasa bruta de natalidad, debido a que su inclusin podra compensar en direccin contraria el efecto de la tasa de mortalidad infantil sobre el indicador global. Tambin se elimin la densidad poblacional. A los nueve indicadores restantes se adicion el porcentaje de viviendas con luz, agua y desage, debido a la importancia que se le atribuye a los factores de riesgo en saneamiento. De esta manera quedaron diez indicadores, los cuales sirvieron para calcular el ndice general de salud y para realizar el ordenamiento final de los departamentos de acuerdo a sus niveles de salud. Las variables que quedaron fueron: 1. Porcentaje de poblacin urbana. 2. Tasa bruta de mortalidad (TBM). 3. Tasa de mortalidad infantil (TMI). 4. Tasa global de fecundidad (TGF). 5. Esperanza de vida al nacer. 6. Tasa de analfabetismo. 7. Cobertura de luz, agua y desage. 8. Mdicos por habitantes. 9. Camas por habitantes. 10. Gasto per cpita en salud. Estas variables fueron incluidas en un anlisis conjunto, donde fueron estandarizadas (restndole a cada valor su media y dividiendo la diferencia por la desviacin estndar), tomndose en seguida el promedio simple de los indicadores estandarizados para cada departamento, conformando as un ndice de nivel de salud que permite ordenar los 25 departamentos en una escala de mayor a menor nivel de salud, pudindose identificar puntos de corte entre grupos de departa- mentos a fin de conformar estratos departamentales. Para el clculo de promedios se invirtieron los signos de los indicadores TBM, TMI, TGF y tasa de analfabetismo, debido a que altos valores de ellos derivan en bajos niveles de salud. Por ejemplo, una alta tasa de mortalidad infantil se relaciona con bajos niveles de salud. III. METODOLOGIA DEL MAPA DE SALUD DEPARTAMENTAL 1993 Variables En la elaboracin del Mapa de salud 1991 se defini el grupo de variables que se incluyen en el estudio por tener entre ellas alta correlacin, y que conforman las variables que definen la situacin de salud. En el presente trabajo se mantiene tal definicin. Pero debido a que en las publicaciones del Instituto Nacional de Estadsticas e Informtica no figura, para el ao 1993, el porcentaje de viviendas con luz, agua y desage, se ha decidido considerar el porcentaje de hogares en viviendas sin luz, agua y desage, en lugar de ste, para no dejar de incluir una variable que explique la situacin de saneamiento y as no quebrar la definicin bsica establecida. Luego tenemos que las variables utilizadas son: 1. Porcentaje de hogares en viviendas sin luz, agua y desage. 2. Porcentaje de poblacin urbana. 3. Tasa bruta de mortalidad. 4. Tasa de mortalidad infantil. 5. Tasa global de fecundidad. 6. Esperanza de vida al nacer. 7. Tasa de analfabetismo. 8. Mdicos por habitantes. 9. Camas por habitantes. 10. Gastos en salud por habitante. Algoritmo Al someter estas variables a un anlisis de correlaciones, observamos que entre ellas hay altas correlaciones excepto en el gasto por habitante, pero no se le excluye por mantener la definicin del nivel de salud ya establecida y porque, adems, el nivel de explicacin de la primera componente principal no es bajo. Para el tratamiento de los datos, se ha utilizado la tcnica estadstica del anlisis de componentes principales que se resume en lo siguiente: las componentes principales son un grupo de variables donde cada una es una suma ponderada de todos los indicadores considerados, de forma tal que ellas no estn correlacionadas entre s. Cada componente contribuye a la variabilidad total con un porcentaje asociado. La contribucin est ordenada de mayor a menor; as, la primera componente tiene el mayor aporte, la segunda componente tiene la segunda mayor participacin, y la ltima componente tiene la menor contribucin de todas. Para calcular las componentes principales se procede de la siguiente manera: a la matriz de correlaciones R de los indicadores se le calcula el par (li,bi), donde li es el valor propio de R y es bi su vector propio asociado; luego se ordenan los valores propios: l1>l2>l3>l4>.........>l10 y la i-sima componente sera: yi = bitX = bi1X1 +bi2X2 +bi3X3 + ... +bi10X10 donde X es la matriz de datos. El valor li es tambin la varianza de gi y por estar ordenado, la primera componente principal tiene la mayor variabilidad y por lo tanto su contribucin a la variabilidad total es mayor. Usando slo la primera componente obtenemos ms del 70% de aporte a la variabilidad total que consideramos aceptable, y a esta componente la hemos denominado nivel de salud. Luego se ordena el nivel de salud de mayor a menor y se procede a estratificar el ndice en cinco intervalos (estratos) cuyas amplitudes son iguales. En el proceso se utiliza la matriz de correlaciones y no la matriz de varianzas/covarianzas, a fin de trabajar con las variables estandarizadas estadsticamente; esto permite evitar el efecto de escala. IV. METODOLOGIA DEL MAPA DE SALUD PROVINCIAL 1993 Variables En la elaboracin del mapa de salud provincial se quiso mantener los mismos indicadores que en el mapa de salud departamental de 1991, con la finalidad de mantener la definicin establecida para el ndice denominado nivel de salud, pero la carencia de informacin desagregada hasta el nivel provincial, as como los sesgos y omisiones, en algunos casos, nos llev a considerar variables que diferan del grupo de variables para el mapa de salud departamental. As, diremos que en el inicio del estudio se consideraron variables como cobertura de vacunacin, variables demogrficas y de recursos, algunas de las cuales al ser sometidas al anlisis de correlaciones fueron depuradas quedando las que a continuacin se mencionan: 1. Porcentaje de poblacin urbana. 2. Tasa de mortalidad infantil. 3. Porcentaje de analfabetismo. 4. Mdicos por habitantes. 5. Camas por habitantes. 6. Porcentaje de desnutricin crnica. 7. Porcentaje de viviendas sin agua. 8. Porcentaje de viviendas sin desage. Algoritmo Para el anlisis de los datos se us la tecnica estadstica de anlisis de componentes principales. A la matriz de correlaciones R se le extrae el par (li,bi), donde li es el valor propio de R y bi es su vector propio asociado; luego se ordenan los valores propios de modo que l1> l2 > l3 > ... > l8 para encontrar los valores de la siguiente combinacin lineal: yi = bix = bi1X1 +bi2X2 +bi3X3 + ... + bi8X8 A esta combinacin lineal se le llama la i-sima componente principal. Hay que mencionar que la variabilidad total es la suma de los valores propios de R: Variabilidad total = l1 > l2 > l3 > ... >l8 y que la componente yi tiene varianza li; como los li estn ordenados, l1 (la primera componente) tiene la mayor parte de la variabilidad total, l2 (la segunda componente) tiene la segunda mayor parte de la variabilidad total, y as l8 (la ltima componente principal) tiene la menor parte de todas en la variabilidad total. Entonces, la primera componente principal es el nivel de salud que estbamos buscando. Luego se procede a ordenar descendentemente el ndice de nivel de salud y se agrupan los resultados en cinco intervalos de igual amplitud, que vendran a ser los estratos. LA SITUACION DE LA SALUD EN EL PERU: 1981, 1991, 1993 Ŀ MAPA DE SALUD 1981 (a) MAPA DE SALUD 1991(b) MAPA DE SALUD 1993 (b) Estrato I Estrato I Estrato I Lima Lima-Callao Callao Callao Moquegua Lima Moquegua Moquegua Ica Ica Tacna Estrato II Arequipa Tacna Estrato II Lambayeque Arequipa Tacna La Libertad Lambayeque Arequipa Madre de Dios Lambayeque Estrato II La Libertad La Libertad Madre de Dios Tumbes Tumbes Estrato III Ucayali Tumbes Estrato III Junn Ucayali Madre de Dios Loreto Junn Junn Ancash Loreto San Martn Piura Ancash Ancash San Martn Piura Ucayali Pasco San Martn Pasco Piura Estrato III Estrato IV Loreto Amazonas Pasco Hunuco Amazonas Estrato IV Puno Hunuco Amazonas Cajamarca Puno Cajamarca Cusco Cajamarca Puno Ayacucho Hunuco Apurmac Estrato V Cusco Huancavelica Cusco Ayacucho Ayacucho Apurmac Estrato V Huancavelica Apurmac Huancavelica Fuente: (a) Banco Central de Reserva del Per (b) Oficina de Estadsticas e Informacin, Ministerio de Salud. Ŀ INDICADORES UTILIZADOS EN EL MAPA DE SALUD PROVINCIAL 1993 1. Porcentaje de poblacin urbana. 2. Tasa de mortalidad infantil. 3. Porcentaje de analfabetismo femenino. 4. Mdicos por habitantes. 5. Camas por habitantes. 6. Porcentaje de desnutricin crnica. 7. Porcentaje de viviendas sin agua. 8. Porcentaje de viviendas sin desague. COMPARACION DE INDICADORES UTILIZADOS PARA LOS MAPAS DE 1981, 1991 Y 1993 Ŀ MAPA DE SALUD 1981 MAPA DE SALUD 1991 MAPA DE SALUD 1993 - Porcentaje de hijos sobrevivientes - Porcentaje de viviendas con luz, agua y - Porcentaje de viviendas con luz, agua y madres de 15 a 29 aos. desague. desague. - Porcentaje de viviendas - Porcentaje de poblacin urbana - Porcentaje de poblacin urbana. - Porcentaje de viviendas - Tasa bruta de mortalidad. - Tasa bruta de mortalidad. - Mdicos por habitantes. - Tasa de mortalidad infantil - Tasa de mortalidad infantil. - Enfermedades por habitantes - Tasa global de fecundidad - Tasa global de fecundidad. - Consultas mdicas por habitantes - Esperanza de vida al nacer - Esperanza de vida al nacer. - Egresos hospitalarios por habitante - Tasa de analfabetismo. - Tasa de analfabetismo. - Camas por habitantes. - Mdicos por habitantes. - Mdicos por habitantes. - Porcentaje de poblacin ocupada - Gasto per cpita en salud - Gasto por habitante. asegurada. SITUACION DE SALUD EN EL PERU: 1993. RESULTADO DEL MAPA DE SALUD PROVINCIAL Ŀ ESTRATO I ESTRATO III Ĵ ILO MOQ PAITA PIU CALLAO CALL CASMA ANC JORGE BASADRE TAC PASCO PAS LIMA LIM PIURA PIU TALARA PIU MAYNAS LOR TRUJILLO LIB CORONEL PORTILLO UCA ICA ICA ZARUMILLA TUM YAULI JUN HUANCAYO JUN CHICLAYO LAM LEONCIO PRADO HCO ASCOPE LIB HUARAZ ANC TACNA TAC CHACHAPOYAS AMA CANDARAVE TAC Ĵ CANTA LIM LAMBAYEQUE LAM ESTRATO II PUNO PUN AREQUIPA ARE HUALLAGA SMT SANTA ANC MOYOBAMBA SMT NAZCA ICA CARAVELI ARE MARISCAL NIETO MOQ CONTRALMIRANTE VILLAR TUM CUSCO CUS CASTILLA ARE PISCO ICA MARISCAL CACERES SMT CHINCHA ICA HUAROCHIRI LIM PACASMAYO LIB TARATA TAC CHEPEN LIB FERREAFE LAM BARRANCA LIM TARMA JUN CAETE LIM RIOJA SMT HUARMEY ANC HUANUCO HCO HUAURA LIM TOCACHE SMT ISLAY ARE HUAMANGA AYA TAMBOPATA MDD JAUJA JUN TUMBES TUM SAN ROMAN PUN HUARAL LIM PALPA ICA SAN MARTIN SMT CAMANA ARE TAHUAMANU MDD SULLANA PIU Fuente: Oficina de Estadstica e Informtica, Ministerio de Salud. SITUACION DE SALUD EN EL PERU: 1993. RESULTADO DEL MAPA DE SALUD PROVINCIAL Ŀ ESTRATO IV Ĵ OXAPAMPA PAS PALLASCA ANC PADRE ABAD UCA EL COLLAO PUN CONTUMAZA CAJ LUCANAS AYA JUNIN JUN AZANGARO PUN CHANCHAMAYO JUN ALTO AMAZONAS LOR MORROPON PIU PUERTO INCA HCO GRAL. SANCHEZ CERRO MOQ UTCUBAMBA AMA YAUYOS LIM CELENDIN CAJ RODRIGUEZ DE MENDOZA AMA MARISCAL RAMON CASTILLA LOR BELLAVISTA SMT HUANCANE PUN BOLOGNESI ANC LUYA AMA BONGARA AMA SATIPO JUN JAEN CAJ URUBAMBA CUS CAJAMARCA CAJ CHOTA CAJ CONDESUYOS ARE CANCHIS CUS PICOTA SMT UCAYALI LOR CHUCUITO PUN REQUENA LOR AIJA ANC LA CONVENCION CUS MELGAR PUN ESPINAR CUS ABANCAY APU MOHO PUN LAMAS SMT SANTA CRUZ CAJ RECUAY ANC CAJABAMBA CAJ LAMPA PUN EL DORADO SMT CORONGO ANC SAN MARCOS CAJ OCROS ANC ASUNCION ANC BAGUA AMA DANIEL ALCIDES CARRION PAS OYON LIM HUANCAVELICA HVC PAUCAR DEL SARA SARA AYA MANU MDD YUNGUYO PUN BOLIVAR LIB CAYLLOMA ARE HUANTA AYA OTUZCO LIB JULCAN LIB CONCEPCION JUN CUTERVO CAJ SANTIAGO DE CHUCO LIB SAN MIGUEL CAJ CAJATAMBO LIM CASTROVIRREYNA HVC HUAYLAS ANC SAN ANTONIO DE PUTINA PUN PARINACOCHAS AYA Fuente: Oficina de Estadstica e Informtica, Ministerio de Salud. SITUACION DE SALUD EN EL PERU: 1993 RESULTADO DEL MAPA DE SALUD PROVINCIAL Ŀ ESTRATO V Ĵ HUAYTARA HVC PAUCARTAMBO CUS AMBO HCO ACOBAMBA HVC SAN PABLO CAJ ATALAYA UCA PURUS UCA CONDORCANQUI AMA HUALGAYOC CAJ CHINCHEROS APU SANDIA PUN CHURCAMPA HVC HUARI ANC MARISCAL LUZURIAGA ANC ANTABAMBA APU PACHITEA HCO HUAMALIES HCO PARURO CUS CALCA CUS ANGARAES HVC LORETO LOR HUACAYBAMBA HCO SUCRE AYA MARAON HCO ANTONIO RAYMONDI ANC CARLOS F. FITZCARRALD ANC SAN IGNACIO CAJ CANAS CUS HUANCA SANCOS AYA CHUMBIVILCAS CUS SIHUAS ANC COTABAMBAS APU POMABAMBA ANC SANCHEZ CARRION LIB CARHUAZ ANC LA MAR AYA VICTOR FAJARDO AYA ANDAHUAYLAS APU ANTA CUS LA UNION ARE CARABAYA PUN AYABACA PIU PATAZ LIM YUNGAY ANC DOS DE MAYO HCO ACOMAYO CUS QUISPICANCHIS CUS VILCASHUAMAN AYA GRAU APU AYMARAES APU HUANCABAMBA PIU CANGALLO AYA TAYACAJA HVC Fuente: Oficina de Estadstica e Informtica, Ministerio de Salud. |
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